Ранняя диагностика подагры методом поляризационной микроскопии

Подагра – хроническое воспалительное заболевание суставов с периодическими приступами острой боли. Патология связана с отложением солей мочевой кислоты, которые кристаллизируются в тканях и влияют на поражение суставов при подагре. Болезнь характерна для возрастных пациентов, чаще всего подагрой страдают мужчины. В зону поражения попадают суставы пальцев, локтей, кистей, коленей, ступней. По данным популяционных исследований, распространенность подагры составляет от 1 до 4%.

Клинические формы и проявления:

1. Подагрический приступ: проявляется внезапной, очень сильной болью и отёчностью сустава, в области сустава возникает эритема, кожа становится напряженной, блестящей, быстро происходит отслаивание эпидермиса, наблюдается отёк подкожной клетчатки, а в крупных суставах — признаки увеличенного количества жидкости. Факторы, вызывающие приступ: употребление алкоголя или большого количества продуктов, содержащих пурины (особенно мяса), большая физическая нагрузка, травма или операция, инфицирование, приём некоторых лекарств.

2. Естественное течение: выделяют 4 фазы: 1 — высокий риск заболевания (в основном, гиперурикемия), без наличия клинических симптомов и депозитов кристаллов моноурата натрия в тканях при микроскопическом или радиологическом исследовании; 2 — бессимптомная гиперурикемия, присутствуют депозиты моноурата натрия; 3 — приступы подагры; 4 — тофусная/узелковая форма; хронический артрит, костные деструкции при рентгенологическом исследовании. Длительность бессимптомной гиперурикемии бывает разной, хотя большинство лиц с гиперурикемией никогда не заболеет подагрой.

Сложности диагностики:

1. Гиперурикемия является частым признаком подагры, однако частота выявления данного лабораторного признака значительно превышает частоту регистрации заболевания. Более того, во время приступа подагры содержание мочевой кислоты в сыворотке крови может снижаться, поэтому данное исследование следует проводить через некоторое время после разрешения артрита.

2. Достаточно хорошо известен рентгенологический феномен, типичный подагры, — симптом «пробойника». Рентгенографически диагностируемые изменения развиваются в 10–40% случаев после повторных атак артрита и служат одним из, к сожалению, поздних проявлений болезни. У большинства больных с рецидивирующим артритом и длительностью болезни 3–5 лет не удается идентифицировать какие-либо костные дефекты. Таким образом, рентгенологические изменения нельзя считать ранними для подагры.

Также установлено, что типичные четко дифференцированные «перфорированные» околосуставные эрозии с нависающими краями определяются рентгенологически не ранее чем через 6–12 лет после первого острого приступа подагры.

3. При морфологическом исследовании подагрическое поражение (тофус) выявляется в виде своеобразных гранулем, состоящих из аморфных бесструктурных масс, окруженных воспалительным инфильтратом по типу воспаления вокруг инородных тел с гигантскими многоядерными клетками.

Несмотря на хорошо изученные механизмы развития и широкое использование достижений научно-технического прогресса, проблема ранней диагностики подагры в настоящее время стоит особенно остро.

Большинство отечественных и зарубежных исследователей указывает на сроки установления правильного диагноза от 6 до 8 лет от начала заболевания. Только в одном из 4–5 случаев подагра правильно диагностируется на ранних стадиях. Особенно важно проводить дифференциальную диагностику с псориатическим артритом, так как при нем так же часто отмечаются гиперурикемия и метаболические нарушения. Пациенты с недиагностированной подагрой принимают антибиотики, хондропротекторы, подвергаются неоправданным хирургическим вмешательствам с образованием длительно незаживающих ран. Хирургическое удаление тофусов почти всегда приводит к обострению артрита, а раневые поверхности длительно не заживают. Эту процедуру целесообразно проводить только после коррекции урикемии в межприступный период.

В соответствии с рекомендациями Европейской антиревматической лиги (EULAR, 2015) диагноз подагры ставится при обнаружении кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости. Именно поэтому при подозрении на подагру в момент артрита необходимо провести пункцию пораженного сустава с исследованием синовиальной жидкости с помощью поляризационной микроскопии. Причем кристаллы моноурата натрия в синовиальной жидкости обнаруживаются и в межприступный период.

Для проведения ранней диагностики необходимы, во-первых, наличие соответствующей аппаратуры – поляризационного микроскопа, во-вторых, соответствующая подготовка для проведения ее анализа. Оба данных условия имеются в Лаборатории клинической морфологии РНПЦ травматологии и ортопедии и выполняются ведущими специалистами нашего центра.

Кристаллы моноурата натрия обладают двойным лучепреломлением, имеют игловидную форму, голубую или желтую окраску в зависимости от расположения по отношению к лучу; размер их может варьировать от 3 до 20 мм. В целом, несмотря на межлабораторные различия, чувствительность и специфичность этого метода оцениваются как высокие.

Клинический пример из практики:

Пациент П, мужчина, 36 лет, обратился в РНПЦ травматологии и ортопедии с жалобами на боли в области правого локтевого сустава и отечность предплечья. При поступлении выставлен клинический диагноз: бурсит правого локтевого сустава с подозрением на подагрическое поражение. Было выполнено вскрытие суставной сумки с опорожнением содержимого. Из содержимого были приготовлены цитологические препараты для выполнения поляризационной микроскопии с окраской по Романовскому-Гимзе.

Ответ после проведенного патоморфологического исследования:

Микроскопические исследования мазков, приготовленных из желеобразного содержимого полости бурсы:

I – В поляризованном свете без окраски: определяются скопления кристаллов игольчатой формы.

II. При осмотре препарата, окрашенного по Романовскому-Гимзе, определяется воспалительная инфильтрация с большим количеством нейтрофилов. Также отмечаются скопления интимальных клеток бурсы.

Заключение:

Подагрический гнойный бурсит в области правого локтевого сустава.

Для консультации обращаться в консультативно-поликлиническое отделение РНПЦ травматологии и ортопедии или по телефону (городской) +375 17-311-10-90 (отдел платных услуг).

С целью проведения ранней диагностики подагры необходимо:

- получить консультацию врача травматолога-ортопеда;

- выполнить артроскопию с забором синовиальной жидкости из сустава

- выполнить морфологическое исследование синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии

- выполнить морфологическое исследование синовиальной жидкости, окрашенной по Романовскому-Гимзе